(A) Anamnese und körperlicher Befund
Voraussetzung für eine effektive und kostengünstige Labordiagnostik bei allergischen Krankheiten und Intoleranzen ist immer eine gründliche Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung. Erst Krankengeschichte, körperlicher Befund und ggf. nachgeschaltete Epikutan- und/oder Intrakutan-Tests (Prick-Test) ermöglichen die rationelle Steuerung der Labordiagnostik bei Allergie. Frühzeitig ist auf dieser Grundlage gemeinsam von Patient und Arzt zu entscheiden, ob die hauptverantwortliche Weiterbetreuung oder eine Mitbetreuung durch ausgebildete Allergologen erfolgen soll.
(B) Laboruntersuchungen bei allergischen Krankheitsbildern und Intolereranzen:
Die Hinweise in Abschnitt C beschränken sich auf Laboruntersuchungen bei folgenden praktisch relevanten allergischen Krankheitsbildern und Intoleranzen/Unverträglichkeiten, die in der täglichen Beratungspraxis unseres Labors regelmäßig angesprochen werden.
(C1) IgE-vermittelte Allergien vom Soforttyp (Typ-I-Allergie)
(C2) IgG-vermittelte Exogen-Allergische Alveolitis
(C3) Medikamenten- und/oder Metall-bedingte Allergien vom Spät-Typ (Typ-IV)
(C4) Angioneurotisches Ödem (Bradykinin-vermittelt)
(C5) Glutensensitive Enteropathie (Zöliakie, Sprue)
(C6) Laktoseintoleranz und Intoleranz gegen andere Zucker (z.B. Fruktose, Sorbit)
(C7) Histamin-Intoleranz
(C8) Leaky Gut-Syndrom (krankhaft erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut)
Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die Beachtung der Leistungsausschlüsse und Mengenbegrenzungen gemäß EBM und GOÄ, die eine gezielte Differenzialdiagnostik im Sinne der Beschränkung auf das medizinisch Notwendige fördern sollen. Gleichwohl gehört aus unserer Sicht bei diesen Krankheitsbildern zumindest eine CRP-Bestimmung und ein großes Blutbild zur Basisdiagnostik.
(C1) IgE-vermittelte Allergien vom Soforttyp (Typ-1-Allergie)
Klinik: Anaphylaktischer Schock, Urticaria, Rhinoconjunktivitis, allergisches Asthma bronchiale;
Zeit: Die allergische Reaktion tritt Sekunden bis Minuten nach Allergenexposition auf.
Patho: Durch Allergene vernetztes IgE führt zu Degranulation von Mastzellen mit Freisetzung von Mediatoren, z.B. Histamin;
Labor: Das Basislabor bei IgE-vermittelten Allergien vom Soforttyp umfasst neben CRP und großem Blutbild die Bestimmung von Gesamt-IgE im Serum und eine durch Anamnese, körperlichen Befund und Vorbefunde gesteuerte Auswahl allergenspezifischer IgE-Bestimmungen im Serum (häufige Allergene: Haustaubmilben, Gräserpollen, Baumpollen, Tierhaare, Nahrungsmittel, Schimmelpilze).
Zunehmende Bedeutung erlangt hierbei die molekulare Allergiediagnostik, insbesondere wenn es darum geht, die verursachenden Hauptallergene und kreuzreagierende Allergenkomponenten zu identifizieren sowie die Erfolgsaussichten einer spezifischen Immuntherapie (SIT) einzuschätzen.
Ergänzende Informationen kann die Bestimmung der Tryptase im Serum liefern (Einschätzung des Risikos anaphylaktischer Reaktionen bei Insektengiftallergie und IgE- vermittelter Arzneimittelallergie, z.B. gegen Penicilline und/oder Cephalosporine / Medikamentenallergie vom Sofort-Typ).
Hinweis: gemäß EBM können bei Erwachsenen im Behandlungsfall vom Labor bis zu acht Tests auf allergenspezifisches IgE abgerechnet werden (zusätzlich zu Gesamt-IgE), bei Säuglingen und Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr in begründeten Einzelfällen im Behandlungsfall bis zu 15 Tests (zusätzlich zu Gesamt-IgE). GOÄ-Höchstwertbegrenzung: GOÄ-Nr. 3891 (Allergenspezifisches Immunglobulin, z.B. IgE) kann maximal zehnmal je Untersuchungsmaterial, das am Kalendertag entnommen wurde, abgerechnet werden.
(C2) IgG-vermittelte Exogen-Allergische Alveolitis
Klinik: Vogelhalter-/Vogelzüchterlunge, Farmerlunge, Chemiearbeiterlunge;
Zeit: Husten, Atemnot, Fieber bereits 2 – 8 Stunden nach Exposition (akute Verlaufsform).
Patho: Kombinierte Immunkomplex-(Typ III) und zellgebundene (Typ IV) Hypersensitivitäts-reaktion mit Bildung präzipitierender allergenspezifischer IgG-Antikörper; diese treten allerdings auch bei gesunden Exponierten auf (z.B. bei 40% aller Taubenzüchter).
Labor: allergenspezifische IgG-Antikörper im Serum, CRP und großes Blutbild;
Hinweis: siehe Abrechnungshinweis zu (C1)!
(C3) Medikamenten- und/oder Metall-bedingte Allergien vom Spät-Typ (Typ-IV)
Klinik: Tuberkulinreaktion, Medikamentenallergie vom Spättyp; Kontaktdermatitis, Allergie gegen Metallionen von Prothesenmaterial und/oder gegen Zahnersatzmaterial;
Zeit: 24 bis 72 Stunden Abstand zwischen Allergenkontakt und klinischen Symptomen;
Patho: Die Immunantwort wird durch T-Lymphozyten vermittelt und benötigt deutlich mehr Zeit als allergische Reaktionen der Typen I - III. Nach primärem Allergenkontakt ist die Sensibilisierungsphase nach ca. 2 Wochen abgeschlossen. Es bilden sich Gedächtniszellen. Erneuter Kontakt mit dem Allergen führt zur Aktivierung von TH-1-Zellen bzw. zur Freisetzung proinflammatorischer Zytokine, die Entzündungsreaktionen hervorrufen.
Labor: Zielführend ist die Diagnostik mit dem Lymphozytentransformationstest (LTT). Benötigt werden hierfür 20 ml tagesfrisches Heparin-Blut (nicht am Tag vor Wochenenden oder Feiertagen). Hinweis: über den EBM können normalerweise jeweils bis zu zwei (maximal drei) LTT aus einer Blutprobe vom selben Tag abgerechnet werden (z.B. LTT auf zwei verschiedene Medikamente).
(C4) Angioneurotisches Ödem (Bradykinin-vermittelt)
Klinik: Quincke-Ödeme (keine Urtikaria) im Gesicht, an Augenlidern, Lippe, Zunge, Mund- oder Magen-Darm-Schleimhaut, Kehlkopf (Erstickungsgefahr!), Händen, Füßen, Genitalien; ggf. zusätzlich Bauchschmerzen;
Zeit: akute bis zu 72 Stunden persistierende Schwellung der Cutis/Subcutis/Mucosa.
Patho: Unkontrollierte Bradykininfreisetzung durch:
(a) Hereditären Defekt des Komplementsystems mit Mangel an C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH / Prävalenz: 1:30.000) durch verminderte Aktivität (Typ 2) und/oder verminderte Konzentration des C1-INH (Typ 1). Vermindert ist auch die Konzentration von Komplementfaktor C4;
(b) Erworbenen C1-INH-Mangel z.B. bei lymphoproliferativen Erkrankungen (CLL u.a.);
Mögliche Auslöser von Ödemattacken sind Verletzungen, Stress, Ovulation, Menstruation, Infektionskrankheiten (z.B. Helicobacter pylori), ACE-Hemmer, AT1-Blocker und Östrogenpräparate.
Labor: C1-INH-Aktivität im Plasma (Transport: gefrorenes Citratplasma), C1-INH-Konzentration (Serum), Komplementfaktor C4 im Serum, CRP und großes Blutbild
(C5) Glutensensitive Enteropathie (Zöliakie, Sprue)
Klinik: Durchfall, Gewichtsverlust, Malabsorptionssyndrom mit Gedeihstörung bei Säuglingen und Kleinkindern; Dermatitis herpetiformis Duhring; in 40% der Fälle fehlen gastrointestinale Symptome; bei Erwachsenen ist eine Eisenmangelanämie das häufigste Symptom.
Zeit: subakute Entwicklung bzw. chronischer Verlauf;
Patho: Unverträglichkeit gegenüber Gliadin (Klebereiweiß Gluten aus Getreide) mit einer Prävalenz von etwa 0,5%-1%; Assoziation mit HLA-DQ2 und HLA-DQ8 (genetische Disposition);
Labor: Der Labortest mit der höchsten diagnostischen Aussagekraft ist die Bestimmung der IgA-Antikörper gegen (Gewebs-)Transglutaminase 2 im Serum (Anti-TG2-IgA); bei Patienten ohne IgA-Mangel ist dieser Test auf Anti-TG2-IgA als Suchtest grundsätzlich ausreichend; da in 5% der Fälle ein IgA-Mangel vorliegt, ist es jedoch ratsam zusätzlich das IgA im Serum und/oder die IgG- Antikörper gegen (Gewebs-) Transglutaminase 2 im Serum (Anti-TG2-IgG) zu bestimmen. Die Sensitivität kann durch Bestimmung der Gliadin-IgA- und -IgG-Antikörper und weitere Labortests gesteigert werden. Im Rahmen der Ausschlussdiagnostik kann bei unklaren Einzelfällen die Testung auf HLA-DQ-2/8 im EDTA-Blut hilfreich sein. Personen, die diese beiden Risikoallele nicht tragen, leiden mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an Zöliakie.
(C6) Laktoseintoleranz und Intoleranz gegen andere Zucker (z.B. Fruktose, Sorbit)
Klinik: Diarrhoe, Bauchschmerzen, Blähungen nach Genuss von Lebensmitteln, die Laktose (bzw. ggf. Fruktose, Sorbit, Xylit) enthalten;
Zeit: Symptome können bereits ca. eine Stunde nach Genuss der Lebensmittel auftreten;
Patho: Laktose (Milchzucker) wird normalerweise im Dünndarm durch das Enzym Laktase in Glukose und Galaktose gespalten, bei Laktoseintoleranz ist jedoch die Aktivität der Laktase erniedrigt und ein wesentlicher Teil der Laktose gelangt in den Dickdarm und wird erst dort von Bakterien unter Freisetzung von H2, CO2 und kurzkettigen Fettsäuren gespalten, was die o.g. Symptomatik auslöst; Prävalenz der Laktoseintoleranz in Deutschland: ca. 15-20 %; es gibt sowohl eine primäre Form der Laktoseintoleranz, als auch erworbene Formen bei Sprue und anderen Dünndarmerkrankungen (z.B. Morbus Crohn); Ursache des primären Laktasemangels sind Mutationen auf dem langen Arm des Chromosoms 2 im Bereich des Regulators des Laktase-Gens (CC-Genotyp des C/T-13910-Polymorphismus oder GG-Genotyp des G/A-Polymorphismus); Die Restaktivität der Laktase –und damit auch die Symptomatik - ist individuell unterschiedlich.
Labor: Eine Unverträglichkeit bzw. Intoleranz gegenüber Laktose oder einem anderen Zucker kann mit dem Wasserstoff-Atemtest (H2-Atemtest) diagnostiziert werden. Der H2-Atemtest beruht auf der Messung der Wasserstoff-Konzentration in der Ausatemluft. Wasserstoff (H2) entsteht im Menschen nur durch bakterielle Zersetzung. Sofern keine Fehlbesiedlung des Dünndarms vorliegt, findet eine bakterielle Zersetzung von Kohlenhydraten (z.B. Zucker und Zuckeralkohole) nur im Dickdarm statt. H2 wird aus dem Dickdarm in das Blut aufgenommen und über die Lunge abgeatmet. Die Menge des aufgenommenen und anschließend abgeatmeten Wasserstoffs korreliert mit der Menge der Kohlenhydrate, die in den Dickdarm gelangen. Der Patient erhält deshalb beim H2-Atemtest einen standardisierten Kohlenhydrattrunk (z.B. Laktose = Milchzucker oder Fruktose = Fruchtzucker). Der Wasserstoff in der Ausatemluft wird vor und nach dem Trunk gemessen. Die für die Probengewinnung erforderlichen Probenröhrchen samt Beschreibung der Testdurchführung und Präanalytik können im Labor angefordert werden (gesamte Testdauer ca. 3 Stunden). Der standardisierte Kohlenhydrattrunk (z.B. Laktose) kann über Rezept in einer Apotheke bestellt werden.
Eine Alternative zum H2-Atemtest auf Laktoseintoleranz ist die Testung auf das Vorliegen eines CC-Genotyps des C/T-13910-Polymorphismus (und GG-Genotyps des G/A-22018-Polymorphismus) im Regulator des Laktase-Gens. Für die Genotypbestimmung benötigt das Labor EDTA-Blut und Einverständniserklärung des Patienten gemäß Gendiagnostikgesetz.
(C7) Histamin-Intoleranz
Klinik: Pseudoallergische Reaktionen mit unterschiedlicher Symptomatik: Kopfschmerzen, Schwindel,Tachykardie, Arrhythmie, gastrointestinale Beschwerden, Urtikaria, Flush, Juckreiz, Asthma;
Zeit: innerhalb Minuten bzw. innerhalb einer Stunde nach Genuss auslösender Nahrungsmittel oder nach Einnahme bestimmter Medikamente;
Patho: Die Histamin-Intoleranz ist nicht immunologisch bedingt. Ursache ist in der Regel ein Missverhältnis zwischen anfallendem Histamin und der Aktivität der Diaminooxidase (DAO), einem Enzym, das maßgeblich am Abbau von Histamin beteiligt ist. Die Beschwerden können einerseits durch die Aufnahme von Nahrung mit hohem Gehalt an Histamin oder Histidin ausgelöst werden (z.B. Rotwein, Sauerkraut, bestimmte Käsesorten). Andererseits bewirken neben Alkohol einige Medikamente eine verstärkte Freisetzung von Histamin aus den Mastzellen (Histaminliberatoren sind z.B. Aspirin, Barbiturate, Codein, Diclofenac, Heparin), während zahlreiche andere Medikamente die DAO-Aktivität hemmen (DAO-Blocker sind z.B. Acetylcystein, Ambroxol, Amitriptylin, Furosemid, Metamizol, Metoclopramid und Verapamil / siehe: www.histaminintoleranz.ch/therapie_medikamente.html#liste-unvertraeglich ). Auch ein Mangel an Vitamin B6, Vitamin C und/oder Kupfer kann Ursache einer verminderten DAO-Aktivität sein.
Labor: Zielführend ist die Bestimmung der Aktivität der Diaminooxidase (DAO) im Serum, die allerdings keine GKV-Leistung ist. Bei normaler DAO-Aktivität ggf. Bestimmung von Histamin im Plasma bei Symptomen(Probentransport: gefrorenes Heparinplasma).
Bei erniedrigter DAO-Aktivität sollten ggf. zusätzlich die Kofaktoren Vitamin B6 (EDTA-Plasma, gefroren, Lichtschutz), Vitamin C (Serum, gefroren, Lichtschutz) und Kupfer (Serum) bestimmt werden.
(C8) Leaky Gut-Syndrom (krankhaft erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut)
Klinik: Durchfall, Blähungen und Obstipation, ggf. begleitet von Verwertungsstörungen (z.B. Anämie aufgrund verminderter Resorption von Eisen und/oder Vitamin B12/Folsäure).
Zeit: subakute Entwicklung bzw. chronischer Verlauf;
Patho: Durch Infektionskrankheiten, wiederholte (orale) Antibiotika-Therapien oder falsche Ernährung kann die Besiedelung der Darmschleimhaut mit Bakterien in ein Ungleichgewicht (Dysbiose) geraten. Die Dysbiose kann auch nach Beseitigung der auslösenden Ursache weiter bestehen. Eine chronische Dysbiose kann die Permeabilität und Resorptionsfähigkeit der Darmschleimhaut beeinträchtigen. Eine krankhaft erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut wird auch im Zusammenhang mit der Entwicklung eines Reizdarms und gastrointestinaler Beschwerden bei Diabetes mellitus Typ I beobachtet.
Labor: Zielführend ist die Bestimmung von Zonulin im Serum. Das Protein Zonulin (MG: 47 KD) ist an der Regulation der Permeabilität der Darmwand beteiligt. Eine erhöhte Zonulin-Konzentration im Serum weist auf eine erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut als Beschwerdeursache hin (bei normaler Pankreaselastase und normalem Calprotectin im Stuhl und Abwesenheit einer Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhoe und obligat pathogener Darmkeime/ Parasiten sowie Ausschluss einer Zöliakie/Sprue und einer Laktoseintoleranz). Nach Diagnosestellung kann die Zonulin-Bestimmung auch zur Erfolgskontrolle einer Probiotika-Therapie eingesetzt werden.
(D) Orientierende ausgewählte Preisangaben gemäß EBM und GOÄ
Die Endpreise lassen sich nicht für jeden Einzelfall exakt angeben, da ggf. durch bestimmte Ergebniskonstellationen vorgeschalteter Laboruntersuchungen zusätzliche Folgeuntersuchungen erforderlich werden (z.B. mikroskopisches Differenzialblutbild bei entsprechenden Signalen/Flags im maschinellen Differenzialblutbild).
GOÄ-Preise zum Steigerungsfaktor 1,0 (für IGEL-Leistungen).
